Santé quotidienne

Comprendre le fonctionnement des mutuelles santé

Comprendre le fonctionnement des mutuelles santé

Adhérer à une bonne complémentaire santé est la solution idéale pour profiter d’une excellente prise en charge de vos frais de santé.

Cependant, pour bénéficier de cette couverture, vous devez faire attention lors du choix de votre mutuelle santé. Il vous revient aussi de comprendre leur fonctionnement pour mieux faire face aux imprévus. Sans plus tarder, voici tout ce qu’il faut savoir sur les mutuelles santé !

Contents

Comment définir une mutuelle santé ?

Une mutuelle n’est rien d’autre qu’un organisme qui permet de couvrir tout ou partie de vos frais de santé non pris en charge par la sécurité sociale. C’est notamment le cas de AESIO, 3e acteur mutualiste de France qui propose de nombreux services à ses adhérents.

Lorsque vous trouvez la mutuelle santé qui convient le mieux à vos besoins, vous pouvez alors souscrire une complémentaire santé.

Il s’agit d’un contrat qui offre aux adhérents le remboursement des frais de santé que la Sécurité sociale ne supporte pas. Cette couverture concerne plusieurs domaines, dont celui de la maladie, des accidents et de la maternité.

Toutefois, avant de signer ce contrat, demandez d’abord un devis que vous pouvez par exemple obtenir en ligne sur aesio.fr. Cela vous permettra d’avoir connaissance de certains détails sur la complémentaire santé.

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Quoi qu’il en soit, le processus de remboursement demeure pratiquement identique d’une mutuelle à une autre. Par exemple, si vous allez voir votre médecin pour une consultation de 25 €, l’Assurance maladie prend en charge 70 % du montant, soit 17,50 €.

Les 30 % restants sont normalement à votre charge si vous ne possédez pas une complémentaire santé. Dans le cas contraire, celle-ci s’occupe de rembourser les 30 % restants, soit 7,50 €. Néanmoins, pour que la prise en charge de la sécurité sociale soit valable, il faut que le professionnel qui intervient, soit un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1.

remboursement des frais de santé

Comment se passe le remboursement des frais de santé ?

Pour rembourser les frais de santé de leur adhérent, les mutuelles se basent sur le parcours de soins coordonnés mis en place en 2004. Selon ce dispositif, le médecin référent peut accompagner son patient afin de l’orienter plus facilement vers des spécialistes.

Cas d’un praticien qui dispose d’un lecteur de carte vitale

Le médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 dispose souvent d’un lecteur de carte vitale. Dès qu’il vous prend en charge, il s’en sert pour télétransmettre vos données à la Sécurité sociale.

Celle-ci procède alors au remboursement de sa part (les 70 % du montant de la consultation). Si pendant les vérifications, il se trouve que vous bénéficiez du tiers payant, ainsi l’Assurance maladie ne prend plus en charge les frais de santé.

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Par la suite, elle se sert du réseau NOÉMIE pour transmettre les données à votre mutuelle santé. Ce n’est qu’en ce moment que cette dernière s’occupe du remboursement des 30 % restants. Il est conseillé de consulter un spécialiste suivant ce parcours de soins, puisque cela augmente vos chances d’être bien remboursé.

Cas d’un médecin qui ne dispose pas d’un lecteur de carte vitale

Si le praticien que vous consultez ne dispose pas d’un lecteur de carte vitale, vous devez alors procéder autrement. Dans ce cas, il vous revient d’envoyer votre feuille de soins à votre assurance maladie dans un premier temps.

Après vérification, celle-ci procède au remboursement de sa part. Ensuite, elle se sert du réseau NOÉMIE pour envoyer les données à votre mutuelle santé.

Cas de non-remboursement par la sécurité sociale

Pour une raison ou pour une autre, il peut arriver que la sécurité sociale refuse de rembourser les frais de soin. Dans ce cas, vous êtes normalement chargé de payer les 70 % de la consultation.

Cependant, il existe certaines mutuelles santé qui peuvent vous proposer de prendre ces frais en charge. Bien entendu, cela n’est possible que dans certaines conditions. C’est aussi compte tenu de cette réalité qu’il est conseillé de bien choisir sa mutuelle santé avant souscription.

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